امور بيمه خدمات درماني

تعاريف اوليه

بيمه

واژه ايست حقوقي و در لغت به معني اطمينان يا ضمانت با حفظ و نگهداري در برابر حوادثي که بيم وقوع آن مي رود

بيمه گر

سازمان يا موسسه اي که در قبال اخذ مبلغ معيني به عنوان حق بيمه بيمه گذار را تحت پوشش خدمات خاص براساس قرارداد في مابين قرار مي دهد

بيمه گزار

شخص حقيقي يا حقوقي که با پرداخت مبلغ معيني به عنوان حق بيمه خدمات خاصي را براساس قرارداد منعقده با بيمه گر دريافت مي نمايد

بيمه شده اصلي

فردي است که راسا" مشمول مقررات بيمه خدمات درماني باشد و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مسئول در قانون ) مشمول استفاده از مزاياي بيمه خدمات درماني قرار گيرد 

بيمه شده تبعي

خانواده شخصي با اشخاصي که به تبع سرپرست و کفالت بيمه شده اصلي از مزاياي بيمه درمان برخوردار مي گردد

 بيمه شده تبعي1: به حداکثر عائله هر خانوار که مشمول دريافت يارانه توسط دولت مي شود (همسر و سه فرزند اول كارمند مرد) اطلاق مي گردد که مبلغ 30 درصد حق سرانه پرداخت و مابقي توسط دولت پرداخت مي شود

بيمه شده تبعي 2: فرزند چهارم و به بعد و پدر و مادر و خواهر و برادر که با حكم مراجع قانوني تحت سرپرستي بيمه شده اصلي باشند و يا فرزندان اول تا سوم که از سن مشمول استفاده از يارانه خارج شده باشد اطلاق مي گردد. بيمه شوهر و فرزندان از طرف همسر معادل تبعي 2 حق سرانه پرداخت مي شود

بيمه شده تبعي 3: پدر، مادر، خواهر و يا برادر مجرد، عروس، داماد، نوه و همچنين افرادي که جزو خانواده اصلي بيمه شده نباشد ولي براساس احکام صادره از مراجع قضايي تحت سرپرستي بيمه شده اصلي و يا تبعي 1 و 2 قرار گيرند و سن آنها کمتر از 18 سال باشد تبعي 3 ناميده شده و حق سرانه آنها برابر ضوابط خويش فرما محاسبه و معادل يکسال دريافت مي گردد و طبق شرايط بيمه خويش فرما از مزاياي بيمه برخوردار مي گردند

حق سرانه

مبلغي که از سوي هيات محترم وزيران معين شده و بيمه گزار با پرداخت آن از خدمات مورد تعهد بيمه گر بهره مند مي گردد

تعرفه

مبلغي که موسسات تشخيصي - درماني براساس مصوبه هيات وزيران موظفند در قبال ارائه خدمات تشخيصي - درماني از بيماران دريافت نمايند

سهم سازمان

قسمتي از تعرفه خدمات تشخيصي - درماني معادل تعرفه بخش دولتي که سازمان در قبال ارائه اينگونه خدمات از سوي مراکز طرف قرارداد به آنها پرداخت مي نمايد 

سهم بيمه شده (فرانشيز)

قسمتي از تعرفه خدمات تشخيصي - درماني که بيمه شده براساس قرارداد با سازمان بيمه گر در قبال دريافت تشخيصي - درماني بايد به مراکز ارائه کننده خدمات بپردازد

موسسه طرف قرارداد

مرکز تشخيصي - درماني که پس از مراحل عقد قرارداد با بيمه گر همکاري خويش را جهت ارائه خدمات به بيمه گزار شروع مي نمايد

خدمات بيمه

تعويض و تمديد

صدورالمثني