آيا اطلاع رساني و راهنمايي لازم به صورت شفاف و دقيق براي انجام خدمات مورد درخواست به شما ارائه شده است؟
بلي تا حدودي خير
نحوه برخورد كاركنان با شما چگونه بوده است؟
بد متوسط خوب بسيار خوب
 
نام فرد يا افرادي كه مناسب ترين برخورد و همكاري را با شما داشته اند:
نام اول نام دوم نام سوم
نام فرد يا افرادي كه برخورد نامناسب با شما داشته اند:
نام اول نام دوم نام سوم
آيا خدمت مورد نظر شما در موعد مقرر انجام شده است؟ بلي      خير
چنانچه درخواست خلاف مقررات شده است (ذكر مورد):
نظريات شما ثبت شده و در اولين فرصت مورد بررسي قرار خواهد گرفت و اقدامات لازم جهت بهبود روند كار انجام خواهد شد 
نام فرد مورد نظر(خواستار خلاف مقررات):     
نظر و پيشنهاد:
نام و نام خانوادگي ارباب رجوع:  شماره تلفن تماس: